介護予防・日常生活支援総合事業における指定申請について

最終更新日：2022年8月17日

合志市介護予防・日常生活支援総合事業における指定事業者の指定等に関する要綱（ファイル：108.5キロバイト）

　総合事業のサービスを提供する事業者は、以下のとおり申請を行ってください。

新規申請

申請期限

●事業開始予定日の前々月の末日まで。

※申請から、審査及び事業所登録まで時間を要しますので、できるだけ早めのご提出をお願いします。期限内に申請がない場合、サービス利用料が支払われないことがあります。

提出書類

点検表、添付書類一覧を用いてチェックのうえ、申請書類と併せてご提出をお願いします。

(1)指定申請書　（様式第1号）指定申請書（エクセル：38キロバイト）別ウインドウで開きます

(2)付表　　　　記載事項付表【訪問】（エクセル：51キロバイト）別ウインドウで開きます

　　　　　　　　記載事項付表【通所】（エクセル：56.5キロバイト）別ウインドウで開きます

(3)定款、寄付行為等、登記事項証明書

(4)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　　

（別紙7）勤務形態一覧表（エクセル：34.6キロバイト）

(5)組織体系図

(6)資格者証の写し

(7)雇用契約書の写し又は雇用証明書　　　

（参考様式9）雇用証明書（ワード：42.5キロバイト）別ウインドウで開きます

(8)従業者の写真

(9)日課表等　※通所のみ　　

　（参考様式10）日課表（ワード：29.5キロバイト）別ウインドウで開きます

(10)管理者・生活相談員/サービス提供責任者の経歴書

　　　　　　　　（参考様式2）管理者経歴書（ワード：40キロバイト）別ウインドウで開きます

　　　　　　　　（参考様式2-2）サービス提供・生活相談員経歴（ワード：38キロバイト）

(11）事業所の平面図、写真、設備・備品一覧表、付近の地図

　　　　　　　　（別紙6）平面図（エクセル：14.6キロバイト）別ウインドウで開きます

　　　　　　　　（参考様式5）設備・備品等一覧表（ワード：13.5キロバイト）別ウインドウで開きます ※通所のみ

(12)運営規定（料金表含む）、重要事項証明書および契約書の雛形

(13)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

　　　　　　　　（参考様式6）苦情処理（ワード：12.5キロバイト）別ウインドウで開きます

(14)当該申請に係る資産の状況

(15)衛生管理マニュアル、事故対応マニュアル

(16)消防用設備検査証等の写し　※通所のみ

(17)役員名簿　　（参考様式7）役員等名簿（ワード：39キロバイト）別ウインドウで開きます

(18)誓約書　　　（参考様式8）誓約書（ワード：63キロバイト）別ウインドウで開きます

(19)道路運送法上の許可書等の写し　※訪問のみ

(20)建物の権利関係　※通所のみ

(21)介護予防・生活支援サービス費の請求に関する事項

　　　　（別紙1-4）事業所算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：25.5キロバイト）
（別紙36・37）事業費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：30.4キロバイト）

※サービス提供体制強化加算をとる事業所のみ提出

指定有効期間の短縮申出書（ワード：33キロバイト）別ウインドウで開きます

【訪問】

　新規申請添付書類【訪問】（ワード：65.5キロバイト）別ウインドウで開きます

点検表【訪問】（ワード：55.5キロバイト）別ウインドウで開きます

【通所】

　新規申請添付書類【通所】（ワード：68キロバイト）別ウインドウで開きます

点検表【通所】（ワード：61キロバイト）別ウインドウで開きます

指定有効期間について
事業を継続するためには、6年ごとに指定の更新が必要ですが、訪問介護相当サービス及び通所介護相当サービスについては、すでに指定を受けている同種のサービスと一体的に事業を実施する場合に限り、指定有効期間を短縮し、指定済みの同種のサービス（訪問介護と訪問介護相当サービス、通所介護と通所介護相当サービス等）と指定有効期間の満了日を合わせることができます（令和3年11月1日申請受付分より）。これにより、同種のサービスと同時に指定更新手続きを行うことが可能となります。