後期高齢者はり・きゅう施術負担金請求書

施術担当者	住所	　	施術担当者番号	
	氏名		　	

　はり・きゅう施術負担金として、別紙はり・きゅう利用券を添えて請求します。

　　　　　　年　　月　　日

（あて先）　合志市長

請求内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月分

はり・きゆう

はり

きゆう

受診者	施術日数	施術料金	負担金請求額	
	
鍼	
灸	
鍼・灸	計			
人	回	回	回	回	円	円	
(注意)　この請求書は、施術を行った1箇月分をまとめ利用券を添えて翌月10日までに請求のこと。