様式第５号（第３条関係）
ひとり親家庭等医療費助成金申請・請求書
　　令和　　　年　　月　　日　
（あて先）合志市長
申請者　住所　合志市　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月分医療費の給付を受けたく申請します
申請者が記入する欄	受給資格証番号	　	
	受診者名生年月日	　	年　　月　　日生　	
	加入保険	記号・番号	　	　	
		保険名	　	

医療機関等で記入する欄	診療・調剤報酬証明	
	(　　　)月診療日数	保険診療総点数	診療報酬一部負担金	
	外来　　　　日	点	円	
	入院　　　　日	点	円	
	　上記の金額を受領しました。　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
医療機関　所在地
　　　　　名称
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	(　　　)月診療日数	保険診療総点数	診療報酬一部負担金	
	調剤　　　　日	点	円	
	　上記の金額を受領しました。　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
調剤薬局　所在地
　　　　　名称
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

　	市町村	給付決定額	
		一部負担金　A	付加給付　B	給付額　A－B	
		円	円	円	
　　　※申請書提出の際は、必ず受給資格証と資格確認書等をご持参ください。