重度心身障害者医療費助成申請書	
　　　　（あて先）合志市長

　　年　　　月　　　日　

申請者　住所　合志市　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり、　　　　年　　　月分医療費の助成を申請します。	
申請者の記入欄	受給資格者氏名	　	受給資格者番号	　	
	当該月の他の世帯員の受診状況(高額療養費該当分のみ)	氏名	　	医療機関	　	支払額	円	
		氏名	　	医療機関	　	支払額	円	
		氏名	　	医療機関	　	支払額	円	
医療機関等の記入欄	医療機関	診療月	年　　　　　月分	患者氏名	　	
		入院	日数	日	総点数	点	定率一部負担金	円	
		通院	日数	日	総点数	点	定率一部負担金	円	
		医療機関コード	　	※医療機関で必ず御記入ください。	
		　上記の一部負担金額を受領しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　所在地
　　　名称
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	調剤薬局	調剤	日数	日	総点数	点	定率一部負担金	円	
		医療機関コード	　	※医療機関で必ず御記入ください。	
		上記の一部負担金額を受領しました。
　　　　　　　年　　月　　日	処方医療機関名	　	
			　	
		　　　所在地
　　　名称
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
市記入欄	一部負担金額
①	高額療養費額
②	付加給付額
③	自己負担額
④	助成額
①－(②＋③＋④)	
	円	円	円	円	円	
　(注)　医療保険各法の規定に基づき、高額療養費の支給を受けることができる場合は、高額療養費決定通知書等を添付してください。