除害施設新設等届
年　　月　　日
　　(あて先)合志市長　　　　
設置者　　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　　　届出代理人　業者名
　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　電話番号

　合志市下水道条例第11条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
届出区分	□新設　　□増設　　□改築	
工場又は事業場の名称称	　	
工場又は事業場の所在地在地	　	
業種	　	製造品目	　	
水量	　	水質	　	
工事予定期間	着手	年　　月　　日	完了	年　　月　　日	
施工業者
（建物等）	住所	　	
	商号又は名称	　	
	担当者	　	電話	　	
指定工事店
（排水設備）	商号又は名称	　	
	責任技術者	　	
添附書類及び図面	①付近見取図　②配置図　③生産工程及び排水系統図
④除害施設の設計図及び書類	
	
受付年月日	年　　月　　日	除害施設番号	第　　　　　号	
決定区分	□支障がある。　　□支障がない。	本届出が法令等に適合しているか確認済	
(審査事項)	
担当者	　	
　(注)　太線内は記載しないこと。