水質管理責任者設置(変更)届出書

年　　月　　日　
(あて先)合志市長	
	設置者	住　　所		
		氏　　名		
		電話番号		
	届出代理人	業者名		
		担当者		
		電話番号		

水質管理責任者を設置(変更)したので、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
水質管理者名	　	
資格等	　	
基準を超える項目等	　	
管理方法

清　掃　の　頻　度
	(記入例)毎日、水質管理責任者の責任においてグリーストラップの清掃・点検を行います。