除害施設新設等工事完了届

年　　月　　日

　　(あて先)合志市長　　　　

設置者　　　住所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　   届出代理人　業 者 名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　担 当 者                    　　
　　　　　　　　　　　  電話番号                   　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　合志市下水道条例第11条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
届出区分	□新設　　　□増設　　　□改築	
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
完了年月日	年　　月　　日	使用開始予定年月日	年　　月　　日