補助金概算払請求書
　令和　年　月　　日付け合交第　　　　　　号で交付決定の通知のあった令和　年度自主防災活動事業補助金のうち、下記の金額を概算払されますよう合志市補助金等交付規則第15条第3項の規定により関係書類を添えて請求します。
記

　　概算払請求金額　　　　金　４０，０００　円
振込口座		
	　　　　　　　銀行	　　　　　　　　支店	普通・貯蓄・当座	
	　　　　　　　農協	　　　　　　　　支所		
	口　座　番　号	　　　 　　　　　　　　　		
	口座名義（ｶﾅ） 	　　　　　　　　　　　　 		
		※カタカナでご記入ください。		
＊ゆうちょ銀行口座への振込は下記へご記入ください。
振込口座	

　ゆうちょ銀行　　　1普通 ・ 4貯蓄　・　9その他	
口座番号　（通常番号）記号　　　　　　　　　　　　						番号									
	
　　　（銀行NET番号）店番			8	番号								

口座名義　　　　　　（カナ）　　　　　　　　　　　　　　　
※カタカナでご記入ください。	

　　　　　令和　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　（あて先）合志市長