子宮頸がん予防ワクチンの任意接種費用の助成について
子宮頸がん予防ワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した方が、定期接種の年齢を過ぎて、任意接種として自費で接種した場合、合志市が定める上限額の範囲内で助成いたします。
対象者
以下に全て当てはまる方が対象になります。
(1)令和4年4月1日時点で合志市に住民登録がある 平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性
※令和4年4月2日以降に転入された方は令和4年4月1日時点で住民登録がある自治体へお問い合わせください。
(2)16歳となる日に属する年度末日(高校1年生の3月31日)までに定期接種において3回接種を完了していないこと
(3)17歳となる日に属する年度の当初(高校2年生の4月1日)から令和4年3月31日までに国内の医療機関でHPVワクチンを受け、接種費用を負担した方
(4)キャッチアップ接種によるHPVワクチンを受けていな方
※平成9年度~平成19年度生まれの方で令和4年4月以降に自費で接種した場合は健康づくり推進課にお問い合わせください。
ワクチンの種類
2価ワクチン(サーバリックス)、4価ワクチン(ガーダシル)
※9価ワクチン(シルガード9)は対象ではありません。
助成の金額
下記上限額の範囲内で、最大3回分まで接種費用の実費相当を助成します。
※実費相当に接種に要した交通費、宿泊費、次条第1項に掲げる書類の発行に要した文書料等は含みません。
※接種費用の支払いを証明する書類の提出ができない場合、接種日年度のHPV感染症に係る定期接種基準単価とします。
申請期限
令和7年3月末日まで
申請手続き
申請書((1))に下記の書類((2)~(7))を添えて、健康づくり推進課に郵送又は持参により申請。
書類不備等がない場合、申請を受理してから概ね2ヵ月後を目途にお振込いたします。
振込日は後日送付いたします「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用支給決定通知書」でご確認ください。
(1)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(PDF:143キロバイト)
(2)接種費用の支払いを証明する書類(領収書及び明細書、支払証明書等)
※接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関名が記載されているもの
※原本に限ります。
(3)接種記録が確認できる書類(母子健康手帳、予防接種済証又は接種済みの記載がある予診票等の写し)
※(3)がない場合は、医療機関が発行する下記証明書(原本)に代えることができます。
・ ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(PDF:66.8キロバイト)
(4)被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し
(申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの)
※申請時住所記載の運転免許証、健康保険証(両面)などいずれかひとつ
(5)振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー(口座番号等確認用)
(6)請求書(PDF:136.7キロバイト) (請求日、請求金額は未記入で提出してください。)
(7)被接種者が18歳以上の場合、被接種者以外が申請する時は委任状(PDF:118.6キロバイト)
※必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めることがあります。
送付先
〒861-1116
熊本県合志市福原2922総合センターヴィーブル
健康づくり推進課 宛