様式第３号の１（第５条関係）

パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領カード
合志市パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓の取扱いに関する要綱の規定に基づき、パートナーシップの宣誓書を受領したことを証明します。

宣誓日　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号

　　　　　　　　　 　　　 様　　　　　　　　　　　　　　　　様
   　　　 
　　　　　　　　　　合志市長

このカードは、パートナーシップ宣誓されたことを合志市が証するものです。法的な効力を有するものではありませんが、カードの提示を受けた方は、制度の趣旨をご理解くださいますようお願いいたします。
発行：合志市総務部総務課
本人　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　パートナー
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　     住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　     生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　
【緊急連絡先】（記入は自由です）
私本人が、急病や怪我等で万が一の場合は、パートナーへ連絡してください。
パートナー
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

8.6cm

5.4cm

公印