様式第３号の２（第５条関係）

パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領カード
合志市パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓の取扱いに関する要綱の規定に基づき、宣誓書を受領したことを証明します。

宣誓日　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　号
本人　　　　　　　　　　　　　  　   パートナー
　　　　　　　　　 　　　 様　　　　　　　　　　　　　　　　様
   　　　 年　月　日生　　　　　　　　　　　　　　年　月　日生
住所
　　　　　　　　　合志市長

このカードは、パートナーシップ及びファミリーシップ宣誓されたことを合志市が証するものです。法的な効力を有するものではありませんが、カードの提示を受けた方は、制度の趣旨をご理解くださいますようお願いいたします。
発行：合志市総務部総務課
未成年者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【緊急連絡先】（記入は自由です）
私本人が、急病や怪我等で万が一の場合は、パートナーへ連絡してください。
パートナー
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

8.6cm

5.4cm

公印