様式第４号（第７条関係）
パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証等再交付申請書

　　　　　年　　　月　　日付けで交付されました（□パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証・□パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領カード）の再交付を受けたいので、合志市パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓の取扱いに関する要綱第７条の規定により申請します。
再交付を希望する理由（いずれかに〇をしてください。）
　⑴　紛失
　⑵　毀損
　⑶　汚損
⑷　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（代筆者）　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※紛失の場合を除き、再発行を求めるもの（宣誓書受領証又は宣誓書受領カード）の返却が必要です。

事務処理欄
本人確認書類	免許証・パスポート・個人番号カード
在留カード・その他（　　　　　　　）	免許証・パスポート・個人番号カード
在留カード・その他（　　　　　　　）	
返却されたもの	□受領証／□受領カード	□受領証／受領カード	
ヒアリング	□説明　　／　□署名	□説明　　／　□署名	
交付番号	□交付番号　（　　　　　　　　　　　）	
再交付番号	□再交付番号（　　　　　　　　　　　）	
	確認者