様式第５号（第８条関係）
パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓内容記載事項変更届兼受領証等再交付申請書
年　　月　　日
届出及び申請をする者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通称名　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（代筆者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

１、下記理由により、宣誓の内容に変更があったことを届け出ます。
　　※該当する事項に「レ」を記入してください。
□　ファミリーシップを解消したため

２、下記理由により、宣誓書の記載事項に変更があったことを届け出ます。
　　※該当する事項に「レ」を記入してください。
□（１）宣誓者に氏名の変更があったため

　変更前　　　　　　　　　　　　　　　　　変更後　　　　　　　　　　　　　　　　　
□（２）宣誓者に住所の変更があったため

　変更前　　　　　　　　　　　　　　　　　変更後　　　　　　　 　　　　　　　　　

３、上記１又は２の変更により、パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証、パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領カードの再交付を申請します。

事務処理欄-----------------------------------------------------------------------------------------
本人確認書類	免許証・パスポート・個人番号カード・在留カード・その他（　　　　　　　）	
氏名変更確認書類	戸籍抄本・通称名を証明する郵便物等	
住所変更確認書類