様式第６号（第９条関係）
パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証等返還届

合志市パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓の取扱いに関する要綱第9条の規定により、（□受領証・□受領カード）等を返還します。

　返還の理由（いずれかに〇をしてください。）
　⑴　パートナーシップの解消
　⑵　当事者の死亡
　⑶　合志市外への転出（転出先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
⑷　第３条第３号に該当しなくなった
年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（代筆者）　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事務処理欄
本人確認書類	免許証・パスポート・個人番号カード
在留カード・その他（　　　　　　　）	免許証・パスポート・個人番号カード
在留カード・その他（　　　　　　　）	
返還されたもの	□受領証／□受領カード	□受領証／受領カード	
ヒアリング	□説明　　／　□署名	□説明　　／　□署名	
交付番号	□交付番号　（　　　　　　　　　　　）	
再交付番号	□再交付番号（　　　　　　　　　　　）	
	確認者