様式第７号（第10条関係）
パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓に関する申立書

年　　月　　日

申立人
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （通称名　　　　　　　　　　　　　）
住所                                                                           
生年月日　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生（　　　　　歳）
（代筆者）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証及びパートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領カードから、私の氏名を削除するよう申し立てます。

パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓の宣誓者に関する確認事項
【宣誓者の氏名】                                                                 

【宣誓者の住所】                                                                 
                                                                                 
【宣誓者の連絡先】                                                               
                                                                                
事務処理欄
本人確認書類	免許証・パスポート・個人番号カード
在留カード・その他（　　　　　　　）	免許証・パスポート・個人番号カード
在留カード・その他（　　　　　　　）