様式第８号（第12条関係）
パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証等継続使用申請書

合志市パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓の取扱いに関する要綱第12条の規定により、受領証及び受領カードの継続使用を申請します。

（現住所（転出元住所））　　　　　　　　　（新住所（転出先住所））　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先                              

（代筆者）　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※２名分の受領済の合志市パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証及び受領カードの写し及び本人確認ができる書類の写しを添付して提出してください。

事務処理欄
本人確認書類	免許証・パスポート・個人番号カード
在留カード・その他（　　　　　　　）	免許証・パスポート・個人番号カード
在留カード・その他（　　　　　　　）	
添付書類	□受領証の写し	□受領証の写し	
ヒアリング	□説明　　／　□署名	□説明　　／　□署名	
交付番号	□交付番号　（　　　　　　　　　　　）	
再交付番号	□再交付番号（　　　　　　　　　　　）	
	確認者