様式第７号（第１０条関係）

事業実績書及び収支決算書
１　事業実績
事業内容		
設置場所		
事業量		
着工（初回）年月日	年　　月　　日	
竣工（最終回）年月日	年　　月　　日	
事業（完了）年月日	年　　月　　日	
事業費	　　　　　　　　　　　　円	

２　収支決算書
⑴収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	決算額	予算額	備考	
市補助金				
自己資金				
国・県
補助金				
合計				

⑵　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	決算額	予算額	備考	
事業費				
合計				

３　添付書類
⑴　売買契約書又は発注したことが証明できる書類
⑵　納品書
⑶　請求書
⑷　領収書又は支払いしたことが証明できる書類
⑸　導入写真