法定外公共物改良工事施行許可申請書

年　　月　　日

　　　（あて先）合志市長

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、公共物の改良工事を施行したいので申請します。

記

　 1　工事施行箇所	　合志市　　　字　　　　　　番地先	
　 2　公共物の形状及び面積	
種別	形状	改良延長	平均幅員	面積	
	現状	新設				
　	　	　	　	　	m2	

　 3　工事施行理由	　	
　 4　工事施行期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
　 5　添付図面	　案内図　　土地台帳照合図、構造図(新旧)、計画平面図、横断図(新旧)	
注
　①　種別に道路、水路等を記入する。
　②　形状は、砂利道、舗装道、素掘り、U字溝等を記入する。
　③　隣接地主及び利害関係人の承諾書並びに地元区長等の意見書を添付すること。
　④　工事計画説明書及び設計書を添付すること。
　⑤　その他市長が必要と認める図面及び書類を添付すること。