様式第1号(第5条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（あて先）合志市長

申請者　住所

氏名

合志市土壌診断助成事業補助金交付申請及び実績報告書

　　　　　　年度において、合志市土壌診断助成事業を実施したので、合志市土壌診断助成事業補助金交付要綱第5条の規定により、関係書類を添えて申請します。

補助金交付申請額	金　　　　　　　　　　円	
土壌診断実施場所及び経費	土　地　の　所　在	金　　　額	
	大字		

			

			
	合　　　　　計		

添付書類
　1　土壌診断実施箇所位置図
　2　土壌診断経費の領収書写し
　3　診断結果
　4　その他必要な書類

※	補助金額の算定方法は、土壌診断経費の２分の１以内とし、１圃場当たり１検体１，０００円を限度とします。また、補助金額に１００円未満の端数がある場合は、その端数を切り捨てた額となります。