様式第２号（第５条関係）

有機質肥料購入施肥実績報告書
申請者	住所	　	行政区	　	
	氏名		電話番号	　	
(1)　購入額等	
購入年月日	購入先	購入数量	購入金額	
	住所	氏名			
年　月　日	合志市	　	袋
(　　　kg)
t	円	
年　月　日	合志市		袋
(　　　kg)
t	円	
年　月　日	合志市		袋
(　　　kg)
t	円	
年　月　日	合志市		袋
(　　　kg)
t	円	
(2)　施肥農地所在及び投入量等	
農地所在地	投入量	施肥又は搬入年月日	
大字	字	地番	地目	面積			
				m2	袋
(　　　kg)
t	　年　月　日	
				m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日	
				m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日	
　	　	　	　	m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日	
　	　	　	　	m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日	
　	　	　	　	m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日	

(2)　施肥農地所在及び投入量等	
農地所在地	投入量	施肥又は搬入年月日	
大字	字	地番	地目	面積			
				m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日	
				m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日	
				m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日	
　	　	　	　	m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日	
　	　	　	　	m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日	
　	　	　	　	m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日	
　	　	　	　	m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日	
　	　	　	　	m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日	
　	　	　	　	m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日	
　	　	　	　	m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日	
　	　	　	　	m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日	
　	　	　	　	m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日	
　	　	　	　	m2	袋
(　　　kg)
t	年　月　日