合志市ホームページトップへ

妊婦健康診査費用の払戻しについて

最終更新日:

 里帰り出産などで、熊本県外の医療機関や、国立病院機構熊本医療センター、助産所で妊婦健康診査を受診する場合は、妊婦健康診査費用を一旦支払った後、規定の範囲内で、費用の払戻しを行います。払戻しについては、申請手続きが必要です。

 

申請期間

 受診票をもらった日から出産後6ヵ月以内

 

申請に必要な書類

 (1)妊婦健診結果が記載された妊婦健康診査受診票(提出用:複写の1枚目)

    *必要事項(検査結果、医療機関名、担当医名、所在地)が記入されていること。

 

 

 (2)妊婦健康診査の領収書(妊婦健康診査とわかるもの)

  *感熱紙タイプのレシートの場合は受付できません。

      手書きの領収書を発行してもらってください。

                   

  *診療明細書が発行されていれば、提出してください。

 

 

 

  (3)妊婦健康診査助成申請書(合志市指定の様式:下記よりダウンロードできます。)

 

 

 


 (4)請求書(合志市指定の様式:下記よりダウンロードできます。)


   添付資料 請求書(記入例) 別ウィンドウで開きます(ワード:40.5キロバイト)

 

 

 

 

 (5)委任状(合志市指定の様式:下記よりダウンロードできます。)

    ※ご本人以外の口座に振り込みを希望する場合に必要です。 

 

     添付資料 委任状(提出用) 別ウィンドウで開きます(ワード:33.5キロバイト)

 

     添付資料 委任状(記入例) 別ウィンドウで開きます(ワード:35.5キロバイト)

 

 

 「妊婦健康診査の助成について」 https://www.city.koshi.lg.jp/dynamic/hpkiji/pub/detail.aspx?c_id=3&id=4587 別ウィンドウで開きます  をご覧ください。

 

  • 申請場所

     総合センターヴィーブル 健康づくり推進課 (合志庁舎の隣)

     

 

 

 

 

 

  •  
  •  


 

 

 

 

 

 

このページに関する
お問い合わせは
(ID:4593)