食の自立支援事業利用申請書

年　　月　　日
　　（あて先）合志市長

(申請者)住所　　　　　　　　　　　
　　氏名　　 　　　　　　　　　　

　合志市食の自立支援事業実施要綱第6条の規定に基づき申請します。
対象者	氏名	　	年　　月　　日
(　　歳)	男・女	
	住所		電話番号	　　　	
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	備考	
	　	　	年　　月　　日
(　　歳)	　	
	　	　	年　　月　　日
(　　歳)	　	
	　	　	年　　月　　日
(　　歳)	　	
緊急連絡先	氏名	続柄	住所	連絡先	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
希望配食内容(○をつけてください。)	
回数	　	月	火	水	木	金	土	
週　　　回	昼	　	　	　	　	　	　	
	夕	　	　	　	　	　	　	
ご飯	　1　普通　　　　2　おかゆ	
おかず	　1　普通　　　　2　きざみ　　　　3　その他(　　　　　　　)	
備考