年　　月　　日　　

安心確保事業利用申請書

　　（あて先）合志市長

申請者住所　　　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　

　在宅高齢者安心確保事業の利用を申請します。
利用者	住所	　　　　　　　　　　　　	
	ふりがな

氏名
	　	性別	男・女	電話番号	　	
		　					
	生年月日	年　　　月　　　日	血液型	型	
病院名	　	電話番号	　	
かかりつけ医	　			
緊急時の連絡先	氏名	　	続柄	　	電話番号	　	
	住所	　	
	氏名	　	続柄	　	電話番号	　	
	住所	　	
　民生委員へ情報を提供することに同意します。

協力員	氏名	印	利用者との関係	　
　
　	
	住所		電話番号	　	
協力員	氏名	印	利用者との関係	　
　
　	
	住所		電話番号	　	

利用者の住所略図　　(行政区)　　　　　　　　　　

民生・児童委員氏名