要介護（要支援）認定（新規・更新）、区分変更申請書

最終更新日：2024年4月10日

65歳以上の方で介護や日常生活の支援が必要となった場合には、介護保険の認定を受け、サービスを受けることができます。

申請時に必要な書類は、マイナンバー制度開始に伴う確認書類についてを参照してください。
（様式を一部変更しました。）

　40歳から64歳の方については、老化が原因とされる※特定疾病（以下参照）によって介護や日常生活の支援が必要となった場合には、介護保険の認定を受け、サービスを受けることができます。ご加入の健康保険証を添えて申請して下さい。

※特定疾病
・末期がん
・関節リウマチ
・筋萎縮性側索硬化症
・後縦靱帯骨化症
・骨折を伴う骨粗鬆症
・初老期における認知症
・進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
・脊髄小脳変性症
・脊柱管狭窄症
・早老症
・多系統萎縮症
・糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
・脳血管疾患
・閉塞性動脈硬化症
・慢性閉塞性肺疾患
・両側の膝関節又は股こ関節に著しい変形を伴う変形性関節症