要介護認定・要支援認定資料提供依頼書

最終更新日：2023年3月20日

要介護認定・要支援認定資料提供依頼書

令和3年4月1日より、要介護認定・要支援認定資料提供依頼書の申請取扱いについて、一部見直しを行いました。

　変更点

・押印について、事業所印と本人印を不要としました。

・様式を変更しました。（追加で認定期間の欄を設けています。）

　留意点

・要介護認定・要支援認定資料提供依頼書については、裏面に遵守事項を記載しております。

必ず両面刷りで依頼書を提出してください。

・申請される際は、申請者本人確認（免許証、個人カード等）と

事業所又は施設の職員であることを証明するもの（社員証・職員証等）を提示してください。

※社員証等がない場合には、依頼書の事業者・施設名称欄に事業所印があれば可。名刺は不可。