介護保険負担限度額認定申請書

最終更新日：2024年12月2日

低所得の方が経済的理由で介護保険施設やショートステイが利用できないことがないよう、申請して認められた場合、居住費等・食費は負担限度額までとなり、自己負担額が軽減されます。

対象となる方
段階	所得の状況	預貯金等の資産状況
1	生活保護受給者・世帯全員が住民税非課税である老齢福祉年金受給者	単身の場合1,000万円以下夫婦の場合2,000万円以下
2	世帯全員が住民税非課税であって、前年の合計所得金額と年金収入額の合計が80万円以下の方	単身の場合650万円以下夫婦の場合1,650万円以下
3-1	世帯全員が住民税非課税であって、前年の合計所得金額と年金収入額の合計が80万円を超え、120万円以下の方	単身の場合550万円以下夫婦の場合1,550万円以下
3-2	世帯全員が住民税非課税であって、前年の合計所得金額と年金収入額の合計が120万円を超える方	単身の場合500万円以下夫婦の場合1,500万円以下

※別世帯に配偶者がいる場合は、その方も含む


受付時間	市役所開庁時間　午前8時30分から午後5時15分　※土曜日・日曜日・祝日・12月29日から1月3日を除く
受付窓口	高齢者支援課電話：096-248-1102

申請に必要なもの

・介護保険被保険者証
・マイナンバー制度開始後の介護保険の手続を参照してください。
・被保険者（本人）及び配偶者の全ての預貯金通帳等の写し　※通帳の写しには申請日の直近（2ヶ月前分）のものが記載されている必要があります。
・当年1月1日時点で住民票上の世帯が分かれている配偶者（内縁関係も含む）の住民票（住民登録）が本市にない場合は、配偶者の住民税課税証明書も提出が必要です。