【指定事業所の申請様式等】

 （１）新規申請の場合

　新たに事業を開始する場合は、地域密着型は希望日の２ヶ月前までに、居宅介護支援事業は希望日の１ヶ月前までに提出してください。

ア　地域密着型

•  地域密着　新規申請 （エクセル：42.5キロバイト）

イ　居宅介護支援事業所

•  居宅　新規申請 （ファイル：27.3キロバイト）

（２）変更届

　事業内容に変更があった場合は、１０日以内に提出してください。

ア　地域密着型

•  地域密着　変更届 （ワード：44キロバイト）

イ　居宅介護支援事業所

•  居宅　変更届 （ワード：42キロバイト）

（３）休廃止・再開届

　事業を休廃止する場合は、３０日前までに、再開する場合は再開後１０日以内に提出してください。

ア　地域密着型

•  地域密着　休廃止・再開 （ワード：37.5キロバイト）

イ　居宅介護支援事業所

•  居宅　休廃止・再開届 （ワード：37.5キロバイト）

（４）指定更新

　指定期限の１ヶ月前までに提出してください。

ア　地域密着型

•  地域密着　更新 （エクセル：39.5キロバイト）

イ　居宅介護支援事業所

•  居宅　更新 （エクセル：37.5キロバイト）

【付表】

•  付表　認知症対応型通所　単独型 （ファイル：20.3キロバイト）

•  付表　認知症対応型通所　共用型 （ファイル：20.3キロバイト）

•  付表　小規模多機能 （ファイル：20.5キロバイト）

•  付表　グループホーム （ワード：57.5キロバイト）

•  付表　地域密着特養 （ファイル：22.7キロバイト）

•  付表　地域密着通所 （ファイル：21.7キロバイト）

•  付表　地域密着通所　別紙 （ファイル：23.1キロバイト）

•  付表　居宅会議支援 （エクセル：39.5キロバイト）

【申請書類一覧表】

 新規　一覧表 （ファイル：17.6キロバイト）

•  更新　一覧表 （ファイル：15キロバイト）

•  変更　一覧表 （ファイル：15.7キロバイト）

介護給付費に係る体制等に関する届出

　体制届は15日までに届け出れば翌月から給付費に反映されます。16日以降は翌々月からとなります。

•  体制等届出書 （エクセル：48.5キロバイト）

•  体制等状況一覧表 （エクセル：95.5キロバイト）

•  勤務体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：35キロバイト）

•  経歴書 （ワード：38.5キロバイト）

•  平面図 （エクセル：29.5キロバイト）

•  居室面積一覧表 （エクセル：34キロバイト）

•  設備・備品一覧表 （ワード：28.5キロバイト）

•  苦情処理の概要 （ワード：28キロバイト）

•  経歴書 （ワード：38.5キロバイト）

•  実務経験証明書 （ワード：32.5キロバイト）

•  雇用証明書 （ワード：62.5キロバイト）

•  組織体制図 （エクセル：35.5キロバイト）

•  運営推進会議の構成員 （ワード：31.5キロバイト）

•  誓約書　地域密着　予防有 （ワード：50キロバイト）

•  誓約書　地域密着　予防無 （ワード：41.5キロバイト）

•  誓約書　居宅 （ワード：39.5キロバイト）

•  暴力団に該当しない誓約書 （ワード：30.5キロバイト）

•  役員名簿 （ファイル：14.1キロバイト）

•  サービス提供体制一覧表 （ワード：33キロバイト）

•  介護支援専門員一覧表 （ワード：32キロバイト）