介護サービス事業の指定事業所の申請様式等 最終更新日:2021年4月2日 【指定事業所の申請様式等】 (1)新規申請の場合 新たに事業を開始する場合は、地域密着型は希望日の2ヶ月前までに、居宅介護支援事業は希望日の1ヶ月前までに提出してください。 新規申請(エクセル:32.4キロバイト) (2)変更届 事業内容に変更があった場合は、10日以内に提出してください。 変更届(エクセル:22.7キロバイト) (2-2) 再開届 事業を再開する場合は、再開後10日以内に提出してください 再開届(エクセル:22.7キロバイト) (3)休廃止届 事業を休廃止する場合は、30日前までに提出してください。 休廃止届(エクセル:25.4キロバイト) (4)辞退届 事業の指定を辞退する場合は、30日前までに提出してください。 辞退届(エクセル:24キロバイト) (5)更新申請 指定期限の1ヶ月前までに提出してください。 指定更新申請(エクセル:27.3キロバイト) 【付表】 付表1 夜間対応型訪問介護(エクセル:20.2キロバイト) 付表2-1認知症対応型通所介護(単独・併設型)(エクセル:27.7キロバイト) 付表2-2認知症対応型通所介護(共用型)(エクセル:23.2キロバイト) 付表3 小規模多機能型居宅介護(エクセル:30.2キロバイト) 付表4 認知症対応型共同生活介護(エクセル:22.1キロバイト) 付表5 地域密着型特定施設(エクセル:22.3キロバイト) 付表6 地域密着型特養(エクセル:26.7キロバイト) 付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(エクセル:21キロバイト) 付表8 複合型サービス(エクセル:32.3キロバイト) 付表9 地域密着型通所介護(エクセル:17.7キロバイト) 付表10 居宅介護支援(エクセル:19.1キロバイト) 【申請書類一覧表】 新規 一覧表(エクセル:17.8キロバイト) 更新 一覧表 (ファイル:15キロバイト) 変更 一覧表(エクセル:15.9キロバイト) 介護給付費に係る体制等に関する届出 体制届は15日までに届け出れば翌月から給付費に反映されます。16日以降は翌々月からとなります。 ※入所施設関係は、届出を受理した月の翌月から(届出を受理した日が月の初日である場合はその月から) 体制等届出書(エクセル:24.4キロバイト) 体制等状況一覧表(エクセル:113キロバイト) 添付書類様式(エクセル:275.6キロバイト) 【参考様式】 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(ファイル:168キロバイト) 地域密着型通所介護(ファイル:139.9キロバイト) 認知症対応型通所介護(ファイル:136.5キロバイト) 小規模多機能型居宅介護(ファイル:148.3キロバイト) 認知症対応型共同生活介護(ファイル:147.1キロバイト) 看護小規模多機能型居宅介護(ファイル:145.2キロバイト) 居宅介護支援(ファイル:122.1キロバイト) 介護老人福祉施設(ファイル:334.3キロバイト) その他 平面図(エクセル:16.4キロバイト) 居室面積一覧表(エクセル:18.7キロバイト) 設備・備品一覧表(ワード:13.7キロバイト) 苦情処理の概要(ワード:13.3キロバイト) 経歴書(ワード:14.7キロバイト) 実務経験証明書(ワード:14.5キロバイト) 雇用証明書(ワード:23.9キロバイト) 組織体制図(エクセル:19.2キロバイト) 運営推進会議の構成員(ワード:13.3キロバイト) 誓約書 予防有(ワード:22.7キロバイト) 誓約書 予防無(ワード:18.9キロバイト) 誓約書 居宅(ワード:19キロバイト) 暴力団に該当しない旨の誓約書(ワード:15.5キロバイト) 役員名簿 (ファイル:14.1キロバイト) サービス提供体制一覧表(ワード:14.9キロバイト) 介護支援専門員一覧表(ワード:13.1キロバイト)