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  【指定事業所の申請様式等】

 （1）新規申請の場合

　新たに事業を開始する場合は、地域密着型は希望日の2ヶ月前までに、居宅介護支援事業は希望日の1ヶ月前までに提出してください。

•  新規申請（エクセル：32.4キロバイト） 
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（2）変更届

　事業内容に変更があった場合は、10日以内に提出してください。 

 (2-2) 再開届
　事業を再開する場合は、再開後10日以内に提出してください

•  再開届（エクセル：22.7キロバイト） 

（3）休廃止届

　事業を休廃止する場合は、30日前までに提出してください。

•  休廃止届（エクセル：25.4キロバイト） 

（4）辞退届

　事業の指定を辞退する場合は、30日前までに提出してください。

•  辞退届（エクセル：24キロバイト） 

（5）更新申請

　　指定期限の1ヶ月前までに提出してください。

•  指定更新申請（エクセル：27.3キロバイト） 

• 【付表】

•  付表1　夜間対応型訪問介護（エクセル：20.2キロバイト） 

•  付表2-1認知症対応型通所介護（単独・併設型）（エクセル：27.7キロバイト） 

 付表2-2認知症対応型通所介護（共用型）（エクセル：23.2キロバイト） 

 付表3　小規模多機能型居宅介護（エクセル：30.2キロバイト） 

 付表4　認知症対応型共同生活介護（エクセル：22.1キロバイト） 

 付表5　地域密着型特定施設（エクセル：22.3キロバイト） 

 付表6　地域密着型特養（エクセル：26.7キロバイト） 

 付表7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：21キロバイト） 

 付表8　複合型サービス（エクセル：32.3キロバイト） 

 付表9　地域密着型通所介護（エクセル：17.7キロバイト） 

 付表10　居宅介護支援（エクセル：19.1キロバイト） 

【申請書類一覧表】

•  新規　一覧表（エクセル：17.8キロバイト） 

 更新　一覧表 （ファイル：15キロバイト）

•  変更　一覧表（エクセル：15.9キロバイト） 

介護給付費に係る体制等に関する届出

　体制届は15日までに届け出れば翌月から給付費に反映されます。16日以降は翌々月からとなります。

   ※入所施設関係は、届出を受理した月の翌月から（届出を受理した日が月の初日である場合はその月から）

•  体制等届出書（エクセル：24.4キロバイト） 
•  体制等状況一覧表（エクセル：113キロバイト） 
•  添付書類様式（エクセル：275.6キロバイト） 
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  【参考様式】

従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表

•     定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ファイル：168キロバイト） 
• 　 地域密着型通所介護（ファイル：139.9キロバイト） 
• 　 認知症対応型通所介護（ファイル：136.5キロバイト） 
• 　 小規模多機能型居宅介護（ファイル：148.3キロバイト） 
• 　 認知症対応型共同生活介護（ファイル：147.1キロバイト） 
• 　 看護小規模多機能型居宅介護（ファイル：145.2キロバイト）  
•     居宅介護支援（ファイル：122.1キロバイト） 
• 　 介護老人福祉施設（ファイル：334.3キロバイト） 
• その他

•     平面図（エクセル：16.4キロバイト） 

•     居室面積一覧表（エクセル：18.7キロバイト） 

•     設備・備品一覧表（ワード：13.7キロバイト） 

•     苦情処理の概要（ワード：13.3キロバイト） 
•     経歴書（ワード：14.7キロバイト） 
•     実務経験証明書（ワード：14.5キロバイト） 
•     雇用証明書（ワード：23.9キロバイト） 
• 　 組織体制図（エクセル：19.2キロバイト） 
• 　 運営推進会議の構成員（ワード：13.3キロバイト） 
•     誓約書　予防有（ワード：22.7キロバイト） 
•     誓約書　予防無（ワード：18.9キロバイト） 
•     誓約書　居宅（ワード：19キロバイト） 
•     暴力団に該当しない旨の誓約書（ワード：15.5キロバイト） 
• 　 役員名簿 （ファイル：14.1キロバイト）

•     サービス提供体制一覧表（ワード：14.9キロバイト） 

•     介護支援専門員一覧表（ワード：13.1キロバイト） 
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