介護予防・日常生活支援総合事業における指定申請について 最終更新日：2024年11月14日 合志市では、介護予防・日常生活支援総合事業（以下、総合事業）を次の要綱に基づき実施します。 合志市介護予防・日常生活支援総合事業における指定事業者の指定等に関する要綱（ファイル：76.9キロバイト） 総合事業のサービスを提供する事業者は、以下のとおり申請を行ってください。 新規申請 申請期限 ●事業開始予定日の前々月の末日まで。※申請から、審査及び事業所登録まで時間を要しますので、できるだけ早めのご提出をお願いします。期限内に申請がない場合、サービス利用料が支払われないことがあります。 提出書類 添付書類チェック表に沿って確認し、チェック表も申請書類と併せてご提出をお願いします。 新規申請_添付書類チェック表【訪問】（ワード：46.5キロバイト） 新規申請_添付書類チェック表【通所】（ワード：45キロバイト） (1)指定申請書 指定申請書_別紙様式第三号（四）（エクセル：33.4キロバイト） (2)付表 【通所】付表第三号（二）（エクセル：47.8キロバイト） 【訪問】付表第三号（一）（エクセル：31.6キロバイト） (3)登記事項証明書または条例等（原本または原本証明した写し）(4)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 3-3_標準様式1-2 勤務表 通所型サービス（エクセル：303.9キロバイト） 3-3_標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス（エクセル：105.7キロバイト） (5)サービス提供責任者の経歴 （参考様式1）サービス提供責任者の経歴（ワード：39キロバイト） ※訪問のみ(6)資格者証の写し (7)事業所の平面図、設備・備品一覧表 3-3_標準様式2 平面図（エクセル：12.1キロバイト） 3-3_標準様式3 設備等一覧表（エクセル：13.1キロバイト） ※通所のみ(8)運営規定、重要事項証明書および契約書の雛形（料金表も含む）(9)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 3-3_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11.3キロバイト） (10)誓約書（市独自の様式） （参考様式２）誓約書（ワード：63キロバイト） (11)介護予防・生活支援サービス費の請求に関する事項 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 別紙50（エクセル：21.3キロバイト） 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 別紙1-4（R6.4月～）（エクセル：58.8キロバイト） 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 別紙1-4-2（R6.6月～）（エクセル：25.9キロバイト） ※サービス提供体制強化加算をとる事業所のみ提出 （別紙38）サービス提供体制強化加算に関する届け出（エクセル：19.5キロバイト） 算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）（エクセル：34キロバイト） (12)短縮指定有効期間の短縮申出書および指定通知書 (指定期間短縮希望の場合のみ) 指定有効期間の短縮申出書（ワード：33キロバイト） 指定有効期間について事業を継続するためには、6年ごとに指定の更新が必要ですが、訪問介護相当サービス及び通所介護相当サービスについては、すでに指定を受けている同種のサービスと一体的に事業を実施する場合に限り、指定有効期間を短縮し、指定済みの同種のサービス（訪問介護と訪問介護相当サービス、通所介護と通所介護相当サービス等）と指定有効期間の満了日を合わせることができます（令和3年11月1日申請受付分より）。これにより、同種のサービスと同時に指定更新手続きを行うことが可能となります。指定有効期間の短縮を希望される場合は、「指定有効期間の短縮申出書」を新規申請または更新申請時に提出してください。 更新申請申請期限●指定有効期間の満了の日の3月前まで。※申請から、審査及び事業所登録まで時間を要しますので、できるだけ早めのご提出をお願いします。期限内に申請がない場合、サービス利用料が支払われないことがあります。 提出書類添付書類チェック表に沿って確認し、チェック表も申請書類と併せてご提出をお願いします。新規指定または直近の変更届出より変更点がない項目については、添付省略可能とします。 更新申請_添付書類チェック表【訪問】（ワード：50キロバイト） 更新申請_添付書類チェック表【通所】（ワード：47キロバイト） (1)更新申請書 指定更新申請書_別紙様式第三号（五）（エクセル：29.5キロバイト） (2)付表 【通所】付表第三号（二）（エクセル：47.8キロバイト） 【訪問】付表第三号（一）（エクセル：31.6キロバイト） (3)登記事項証明書または条例等（原本または原本証明した写し）(4)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 3-3_標準様式1-2 勤務表 通所型サービス（エクセル：303.9キロバイト） 3-3_標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス（エクセル：105.7キロバイト） (5)サービス提供責任者の経歴 （参考様式1）サービス提供責任者の経歴（ワード：39キロバイト） ※訪問のみ(6)資格者証の写し (7)事業所の平面図、設備・備品一覧表 3-3_標準様式2 平面図（エクセル：12.1キロバイト） 3-3_標準様式3 設備等一覧表（エクセル：13.1キロバイト） ※通所のみ(8)運営規定、重要事項説明書および契約書の雛形（料金表も含む）(9)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 3-3_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11.3キロバイト） (10)誓約書（市独自の様式） （参考様式２）誓約書（ワード：63キロバイト） (11)介護予防・生活支援サービス費の請求に関する事項 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 別紙50（エクセル：21.3キロバイト） 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 別紙1-4（R6.4月～）（エクセル：58.8キロバイト） 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 別紙1-4-2（R6.6月～）（エクセル：25.9キロバイト） ※サービス提供体制強化加算をとる事業所のみ提出 （別紙38）サービス提供体制強化加算に関する届け出（エクセル：19.5キロバイト） 算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）（エクセル：34キロバイト） (12)短縮指定有効期間の短縮申出書および指定通知書 (指定期間短縮希望の場合のみ) 指定有効期間の短縮申出書（ワード：33キロバイト） 変更・廃止・休止の届け指定後に届けの記載事項等に変更がある場合は、変更届出書の提出が必要です。また、事業を廃止・休止、再開や辞退をする場合には、廃止・休止届出書の提出をお願いします。 〇変更 変更届添付書類（通所型）（ワード：45キロバイト） 変更届添付書類（訪問型）（ワード：44.5キロバイト） 変更届出書_別紙様式第三号（一）（エクセル：23キロバイト） 〇廃止・休止 廃止・休止届出書_別紙様式第三号（三）（エクセル：23.8キロバイト） 〇再開 再開届出書_別紙様式第三号（二）（エクセル：21キロバイト） 〇辞退 辞退届出書（様式第10号）（ワード：31キロバイト） 注意事項他市町村で指定を受けている事業所でも、合志市が保険者となる利用者がサービスを受けるには、合志市の指定を受けている必要があります。 ※その他の書類につきましては、熊本県及び熊本市の指定を受ける際に提出していただいている書類等を参考に提出してください。